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【個人情報】

※お名前	例山田　太郎
※フリガナ	例ヤマダ　タロウ
性別	男女
※高校名
※学年	（2019年4月からの現学年を選択）
※生年月日
※郵便番号	〒 - 例000-0000
※都道府県
※以降の住所	例横浜市神奈川区金港町1-4
※電話番号 (半角数字・携帯可)	例045-000-0000
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お問合せ内容	志望大・学習相談・体験学習希望などご自由に記載してください ※なるべくご記入ください。
ご記入者	生徒ご本人母父その他

※高校3年生以上の方については、現在通われている生徒さんの受験指導に全力をつくすため、毎年9月以降の生徒募集は実施しておりませんのであらかじめご了承ください。

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